שאלון זה הינו שאלון אבחון ראשוני בכל הנוגע לקושי בעיבוד הוויסות החושי, קשיים מוטוריים, הפרעות קשב וכדומה ומתאים באופן כללי לכל תינוק, פעוט וילד בוגר. מטרתו לתת תמונה ראשונית לשיחה אישית ויכולת לזהות תפקוד, התנהגות או קושי כלשהו בקרב ילדכם לפני שייעוץ. אין להסיק משאלון זה דבר לפני קבלת מענה וחשוב להבין שכל ילד יכול לשפר, למנוע ולטפל בקשיים אלו תוך תמיכה, עבודה מכוונת והתמדה:
לאחר מילוי הטופס אצור עימך קשר טלפוני עד 72 מרגע שליחת הטופס.